I. Tổng quang

Lách là cơ quan chứa mô bạch huyết và hệ liên võng nội mô lớn nhất cơ thể. Vì vậy, khảo sát lách là một phần không thể thiếu trong quy trình siêu âm bụng tổng quát, đặc biệt trong bối cảnh bệnh viện chuyên khoa huyết học.

Lách nằm cao ở ¼ ổ bụng trên trái, bị các cung sườn, khí trong ruột và mô phổi che lấp nên việc khảo sát trên siêu âm bị hạn chế một phần.Tuy nhiên, các bất thường trong lách thường hiện rõ do lách có hồi âm đồng nhất. Tương tự, những bất thường khác như tụ dịch quanh lách cũng thường phát hiện dễ dàng.

II. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý

1. Giải phẫu

Lách nằm giữa góc sườn hoành trái và thành bụng bên, tương ứng với vị trí các cung sườn 9,10,11 tại đường nách giữa ở ngoài bề mặt da. Trục dài của lách gần trùng với xương sườn 10. Lách thường được xem như hình tháp 3 mặt với mặt hoành hướng ra ngoài, cong lồi theo vòm hoành trái; mặt dạ dày (trước trong) áp vào đáy vị và mặt thận (sau trong) áp lên cực trên thận.

Lách được cấp máu bởi động mạch lách xuất phát từ động mạch thân tạng, đi dọc sau trên tụy để đến rốn lách rồi phân thành các nhánh nhỏ cấp máu cho nhu mô lách. Không có sự thông nối giữa các nhánh nhỏ của động mạch lách nên lách dễ nhồi máu nếu có sự tắc nghẽn xảy ra. Các tĩnh mạch nhỏ của lách hợp lưu tạo thành thân tĩnh mạch lách tại rốn lách, sau đó cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch cửa.

Lách được nâng đỡ bởi dây chằng lách-dạ dày ở mặt trước trong, hoành-lách ở phía sau-trong, còn dây chằng hoành-đại tràng không bám vào lách nhưng cũng góp phần nâng đỡ nó. Lách được bao phủ bởi phúc mạc tạng, trừ phần rốn lách, nơi cùng với đuôi tụy được che đậy bởi dây chằng lách-thận trái.

2. Sinh lý

Bao lách là tổ chức xơ và mô liên kết, tạo thành các bè đi vào nhu mô lách, phân chia lách thành nhiều khoang. Mỗi khoang chứa tủy đỏ và tủy trắng. Tủy trắng chứa mô và các nang lympho. Tủy đỏ gồm các tế bào võng và sợi liên võng tạo thành thừng Billroth bao quanh các xoang tĩnh mạch. Lách có chức năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm trùng nhờ vào kháng thể và lympho bào tủy trắng, thanh lọc hồng cầu và đại thực bào ở xoang tĩnh mạch, tạo máu ở bào thai và cuối vùng là chức năng chuyển hóa hemoglobin -dự trữ sắt.

Kỹ thuật khảo sát

Hướng dẫn vị trí đặt đầu dò để khảo sát lách

Siêu âm lách không yêu cầu chuẩn bị bệnh nhân như nhịn ăn, nhịn tiểu. Mặt cắt vành hơi chếch ra sau hay còn gọi là mặt cắt dọc theo khoảng liên sườn 9-10 tại đường nách sau được sử dụng để khảo sát lách theo trục dọc. Xoay đầu dò 90⁰ để tạo được mặt cắt lách theo trục ngang. Tại mỗi mặt cắt, sử dụng động tác quét và tịnh tiến để khảo sát toàn bộ lách. Quan sát lách theo hơi thở của người bệnh vì khi người bệnh hít vào vừa đủ, cơ hoành hạ xuống, đẩy lách ra khỏi bóng cản của các xương sườn. Thông thường, bệnh nhân được yêu cầu nằm ngửa. Tuy nhiên, trong điều kiện lý tưởng, bệnh nhân nên được cho nghiêng phải 45-90⁰, tay trái giơ cao lên đầu.

III. Hình ảnh siêu âm bình thường của lách

Lách có hình dạng trăng lưỡi liềm. Cơ hoành che phủ lách phía trên, sau và ngoài. Gan bình thường không chạm đến lách. Trong một số trường hợp, ví dụ khi gan to, gan trái lan rộng đến phía trước lách. Phình vị nằm phía trước-trong rốn lách, thường chứa khí hoặc dịch (sau khi người bệnh uống nhiều nước). Đuôi tụy nằm sát rốn lách và liên quan chặt chẽ với các mạch máu lách. Thận trái nằm phía trong , bên dưới lách.

Hồi âm tương đương hoặc tăng nhẹ so với gan, tăng hơn nhiều so với thận. Nhu mô lách bình thường đồng nhất, riêng phần gần rốn có cấu trúc ống mạch do có thành phần liên kết xơ quanh mạch máu. Không thể phân biệt tủy đỏ và và tủy trắng trên siêu âm.

Chiều dài lách thường được đo trên mặt cắt dọc, tính từ cực trên đến cực dưới, bình thường nhỏ hơn 12cm. Bán kính tính từ rốn lách đến bờ ngoài của lách, thường không quá 4cm. Đường kính trước-sau đo trên mặt cắt theo trục ngang. Chỉ số lách (spleen index) được tính bằng cách nhân 3 số đo: chiều dài, bán kính và đường kính trước-sau với nhau. Nếu chỉ số này lớn hơn 480 được xem là bất thường.

Đo chiều dài của lách

VI. Bệnh lý của lách

1. Tổn thương lan tỏa

Lách là cơ quan chứa hệ thống liên võng nội mô lớn nhất cơ thể nên dễ bị ảnh hưởng nhất khi cơ thể có bệnh lý hệ thống. Cụ thể trên siêu âm, có thể thấy lách to, có hoặc không thay đổi hồi âm.

Lách lớn khi các số đo vượt quá giá trị bình thường: chiều dọc 12cm, chiều rộng 7cm, bề dày 5cm. Ngoài ra, một số tác giả đề nghị đo chỉ số lách (SI) như đã đề cập phía trên.

+ SI<500, lách bình thường.

+ SI 500-1000: nhiễm trùng thông thường

+ SI 1000-2500: tăng áp cửa, bệnh collagen, bệnh tự miễn

+ SI >2500: bệnh về máu (ung thư bạch cầu, lymphoma,...), bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, bệnh xơ hóa tủy

Thương tổn lan tỏa có thể làm thay đổi hồi âm của lách hoặc không. Theo nghiên cứu của Spinetta, trong các trường hợp lách lớn không thay đổi hồi âm, cấu trúc mô học có sự biến đổi ở tủy đỏ, xoang tĩnh mạch và hệ thống lưới võng, gặp trong bệnh lý tạo máu, loạn sản tủy, bệnh dự trữ chuyển hóa (nhiễm bột, nhiễm sắt, nhiễm lipid). Với các trường hợp lách lớn và giảm hồi âm, biến đổi mô học chủ yếu ở tủy trắng, gặp trong trường hợp phản ứng nhiễm trùng, u lympho, bệnh bạch cầu. Lách lớn kèm tăng hồi âm có thể gặp trong nhiễm trùng mạn tính (lao, sốt rét), sung huyết mãn.

2. Tổn thương khu trú

2.1 . Nang lách

Được chia làm 2 loại: nang thật (hay còn gọi là nang dạng biểu bì, nang bẩm sinh nguyên phát) và nang giả. Nang thật phân biệt với nang giả nhờ được lót bởi một lớp thượng bì trong thành. Lớp lót này tạo nên do lá trung bì phúc mạc không gấp lại hoặc tích tụ tế bào trung bì phúc mạc trong các ngấn của lách trong quá trình kết hợp các khối lách ở giai đoạn bào thai. Nang giả là di chứng của chấn thương lách hoặc áp xe lách, nhồi máu lách.

Trên siêu âm, nang điển hình hình tròn, bờ trơn láng đều đặn, dịch đồng nhất, không tạo hồi âm, tăng âm sau. Nang không điển hình có hình dạng méo mó, thành có gờ nhỏ, vôi hóa thành, vách hóa, dịch không đồng nhất do có các tinh thể cholesterol hoặc sản phẩm phân hủy của máu. Các tính chất của nang không điển hình cũng gợi ý nang giả, nhưng chỉ chẩn đoán xác định được bằng mô học.

Hình ảnh nang lách có vôi hóa thành trên siêu âm

2.2 Chấn thương lách

Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hàng đầu trong bệnh cảnh chấn thương nhưng không phải lúc nào cũng khả dụng. Trong khi đó, siêu âm được sử dụng phổ biến, dễ tiếp cận và có độ nhạy cao trong chẩn đoán chấn thương lách nên vẫn được sử dụng nhiều. Trên siêu âm có thể phát hiện các tình huống:

Khối máu tụ hồi âm dày không đồng nhất trên siêu âm

c. Dập lách: dập mô với các vi xuất huyết, với hình ảnh thương tổn giới hạn ít rõ, tăng hồi âm không đồng nhất.

 

 

Dập lách trên siêu âm

d. Khối máu tụ dưới bao: máu chảy khu trú dưới bao lách, tách nhu mô lách ra khỏi bao lách và tạo hình lõm trên bề mặt nhu mô lách. Hồi âm của khối máu tụ dưới bao thay đổi tương tự diễn tiến khối máu tụ trong nhu mô. Khi khối máu tụ đồng âm với nhu mô lách, cần dựa vào dấu hiệu gián tiếp “hai đường bờ” hoặc “vỏ củ hành” để phát hiện. Các hình ảnh này được tạo ra do những đợt tái xuất huyết sau tai nạn.

Khối máu tụ dưới bao lách trên siêu âm

e. Rách bao và nhu mô lách: bao lách và một phần nhu mô bị xé rách, vết rách đường thẳng hoặc hình sao, tạo hình chêm có hồi âm hỗn hợp từ bao lách vào nhu mô với bờ tăng âm, thô ráp. Hồi âm của hình chêm thay đổi theo giai đoạn xuất huyết. Máu tự do có thể đọng ở bề mặt lách, hố lách, lan dọc theo đại tràng trái.

Rách bao và nhu mô lách hình chêm

f. Vỡ lách: đường rách kéo dài từ bờ này của lách đến bờ đối diện, làm lách tách thành các mảnh rời. Đường rách nham nhở, tăng âm không đồng nhất do vừa có máu cục vừa có máu mới chảy. Vỡ lách thường có hình ảnh tràn máu ổ bụng lượng nhiều.

Vỡ lách với tràn máu ổ bụng

g. Thương tổn cuống lách và xuất huyết hoạt tính: nghi ngờ khi đường rách đi ngang rốn lách, chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính động năng có tiêm thuốc cản quang.

h. Tràn máu khoang phúc mạc: máu ít tìm thấy ở quanh lách, khoang dưới hoành. Khi máu chảy nhiều thì phát hiện ở ngách gan-thận phải, ngách đại tràng, túi cùng Douglas. Máu mới chảy hồi âm lợn cợn không đồng nhất, có thể có những dải tăng hồi âm

Tràn máu khoang ohúc mạc sau tổn thương rốn lách

i. Thương tổn đồng hồi âm và vai trò của chất tương phản: Các trường hợp tổn thương lách đồng hồi âm với nhu mô sẽ khó được phát hiện trên siêu âm, Khi đó, cần chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang hoặc siêu âm có chất tương phản để phát hiện thương tổn.

2.3 Thương tổn do viêm nhiễm

a. Nang ký sinh trùng (kén Hydatid)

Phần lớn gây ra do Echinococcus granulosus. Bệnh chủ yếu gây thương tổn ở gan, phổi, sau đó lan tràn theo đường máu hoặc vỡ vào khoang tự nhiên của cơ thể.

Kén Hydatid thành dày, bóc tách lớp, vôi hóa thành

b. Áp xe vi trùng

Áp xe lách có thể tạo nên từ ổ nhồi máu lách, hoặc do nhiễm trùng từ máu, hoặc trực tiếp từ tổn thương kế cận (sau mổ, chấn thương, viêm nhiễm). Trong đó, các thuyên tắc nhiễm trùng trong bệnh cảnh viêm nội tâm mạc bán cấp, thương hàn hoặc nhiễm trùng huyết thường được đề cập đến như bệnh nguyên của áp xe lách.

Trên siêu âm có thể thấy áp xe lách ở bất kỳ vị trí nào trong lách, với số lượng đa dạng. Hình ảnh điển hình là cấu trúc dịch tăng cường âm sau, vỏ dày tăng hồi âm, thành trong không đều, hồi âm không đồng nhất, có thể có mực lắng đọng và khí ở phần cao tạo bóng lưng “dơ”.

Áp xe lách thành dày với thành trong không đều, dịch kém đồng nhất

c. Vi áp xe nấm

Thương tổn do nấm thường gây nên do Candida aspergillus, C. albican, C. cryptococcus, gặp trên đối tượng suy giảm miễn dịch với hình ảnh các vi áp xe ở gan và lách. Trong giai đoạn tiến triển, tổn thương có hình ảnh giảm âm tạo nên do mô xơ với trung tâm tăng âm với bản chất mô học là tế bào viêm. Sau đó, trung tâm có thể xuất hiện nhân giảm hồi âm với bản chất là mủ, chất hoại tử và nấm, tạo hình ảnh “vòng trong vòng”, “bánh xe trong bánh xe”. Giai đoạn thoái triển, tổn thương là những nốt giảm âm vài mm tương đối đồng nhất do chỉ còn mô xơ. Cuối cùng, ta có thể thấy những nốt hồi âm đa dạng 2-5mm, có thể kèm bóng lưng do sẹo xơ và vôi hóa.

Hinh ảnh vi áp xe nấm trên siêu âm

d. Áp xe do lao

Đa ổ vi áp xe lách do lao trên cắt lớp vi tính và siêu âm

2.4 U lách

U mạch (hemangioma): gồm u mạch dạng mao mạch, tạo nên từ sự tăng sản của các mao mạch được lót bởi tế bào nội bì và u mạch dạng hang, tạo nên từ sự tăng sản của các kênh mạch có kích thước lớn. U mạch dạng mao mạch có hình ảnh tăng âm, đồng nhất, giới hạn rõ, có tăng cường âm sau và có thể vôi hóa trung tâm hoặc viền. U mạch dạng hang có hồi âm hỗn hợp, bên trong có những hốc dịch kích thước đa dạng, có thể kèm vôi hóa bên trong. Dịch trong u có thể trống âm hoặc có hồi âm. Không có tín hiệu Doppler trong u do dòng máu nuôi ở các kênh mạch có vận tốc nhỏ.

 

 

U mạch dạng hang trên siêu âm với những hốc dịch bên trong

U mạch bạch huyết (lymphangioma): Khối giới hạn rõ chứa các cấu trúc dịch nhiều thùy, phân cách bới các vách ngăn, thường nằm dưới bao lách. Dịch thường đồng nhất, trống âm, nhưng sẽ tạo hồi âm khi có hiện tượng xuất huyết.

 

 

U mạch bạch huyết ở lách

Hamartoma: Bản chất là tập hợp các kênh mạch vô tổ chức lót bởi nội bì. Siêu âm có hình ảnh khối đơn độc giới hạn rõ, chèn ép cấu trúc xung quanh, phần lớn tăng âm, tương đối đồng nhất. U không điển hình có thể có nang hoặc vôi hóa nốt lớn bên trong. Hamartoma giàu mạch với các cấu trúc dạng hồ máu, thông động-tĩnh mạch.

 

 

U mô thừa (hamartoma) ở lách

U lympho lách: đây là tổn thương ác tính thường thấy ở lách, 77% có thương tổn kết hợp ở cơ quan khác. Tổn thương biểu hiện ở dạng lách lớn lan tỏa hoặc tổn thương khu trú ở lách. Nghĩ tổn thương lách do u lympho khi trong bệnh cảnh u lympho, người bệnh có hình ảnh lách lớn kèm hạch ở rốn lách.Tổn thương khu trú gặp nhiều nhất ở dạng nhiều nốt giảm âm, không tăng âm sau, hoặc hồi âm hỗn hợp, hoặc nốt tăng âm bao quanh bởi viền giảm âm.

 

 

U lympho ở lách

e. U nguyên phát của lách: rất hiếm, thường là ung thư liên kết ống mạch (angiosarcoma), thường gặp ở người giảm miễn dịch. Hình ảnh siêu âm là khối choán chỗ dạng đặc, không đồng nhất, giới hạn ít rõ, hiện diện các khoang dịch do xuất huyết trong u.

f. U di căn ở lách: hiếm gặp, hàng đầu là u sắc tố (melanoma), lymphoma, leukemia, sau đó là u carcinoma của phổi, vú, buồng trứng. Tổn thương có thể là nhiều nốt rải rác, một khối đơn độc hoặc dạng thâm nhiễm. Phổ biến là hồi âm kém nhưng cũng có thể tăng âm hoặc hỗn hợp âm.

3. Bệnh lý mạch máu

a. Phình động mạch lách

Phình động mạch lách xảy ra khi động mạch lách dãn hình túi hoặc hình thoi, với các yếu tố nguy cơ như xơ vữa, loạn sản xơ cơ, tăng áp cửa, viêm động mạch. Vị trí thường gặp nhất là rốn lách. Siêu âm có thể thấy cấu trúc dạng nang trên động mạch lách, dịch thường trống âm đồng nhất hoặc dịch tăng âm khi có huyết khối. Cấu trúc chuyển động theo mạch đập, dòng xoáy trong nang và tín hiệu siêu âm Doppler giúp chẩn đoán túi phình động mạch. Khi túi phình vỡ, tràn máu ổ bụng lượng nhiều, cấu trúc túi phình không đồng nhất do máu cục hình thành trong và xung quanh túi.

Phình động mạch lách trên siêu âm

b. Thuyên tắc tĩnh mạch lách

Nguyên nhân tại chỗ do viêm mật-tụy hay ung thư tụy. Nguyên nhân toàn thân liên quan đến các bệnh huyết học như đa hồng cầu, tăng đông máu, rối loạn tăng sinh tủy. Nếu thuyển tắc kéo dài, tuần hoàn bàng hệ được thành lập để dẫn máu về hệ cửa hoặc hệ chủ. Sử dụng Doppler để dễ dàng phát hiện thuyên tắc trên tĩnh mạch.

 

 

Huyết khối tĩnh mạch lách trên siêu âm

c. Nhồi máu lách

Không có sự thông nối giữa các động mạch lách nên nhu mô dễ bị thiếu máu, dẫn đến nhồi máu. Nhồi máu thường do các huyết khối hoặc gặp trong các bệnh cảnh huyết học (rối loạn tăng sinh tủy, bệnh hemoglobin, bệnh bạch cầu, lymphoma), bệnh mạch máu (lupus ban đỏ hệ thống, xơ vữa động mạch, viêm nút động mạch, xoắn lách khi lách lạc chỗ).

Giai đoạn cấp, ổ nhồi máu hình chêm ở ngoại vi, đáy tựa trên bao lách, đỉnh hướng về rốn lách, giới hạn rõ, hồi âm giảm, có khi trống âm, không có tín hiệu Doppler bên trong. Sau đó, xơ sẹo được thành lập làm thu nhỏ và tăng hồi âm của ổ nhồi máu. Hình ảnh dịch hóa lan rộng, tín hiệu Doppler trong vùng nhồi máu ở giai đoạn cấp báo hiệu nguy cơ vỡ lách thứ phát hoặc áp xe hóa.

 

 

Nhồi máu lách trên siêu âm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Phước Bảo Quân (2010) Siêu âm bụng tổng quát. Nhà xuất bản Y học

2. Rumack C. M., Wilson S. R. et al (2004) Siêu âm chẩn đoán. Nhà xuất bản Y học