U LYMPHO KHÔNG HODGKIN Ở TRẺ EM VÀ VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH MẪU SINH THIẾT HẠCH/TỦY XƯƠNG
Tổng quan
U lympho không Hodgkin (Non-Hodgkin Lymphoma) là một nhóm các bệnh lý tăng sinh đơn dòng của tế bào lympho. U lympho không Hodgkin ở trẻ em bao gồm hơn 30 loại mô học (nhiều loại có dưới nhóm), với khoảng 800 ca mỗi năm tại Hoa Kỳ.
Các phân nhóm U lympho không Hodgkin thay đổi theo độ tuổi. Các nhóm U lympho không Hodgkin xảy ra ở trẻ em dưới 16 tuổi chủ yếu là các khối u độ ác tính cao bao gồm u lympho Burkitt (Burkit Lymphoma), u lympho tế bào B lớn lan tỏa (Diffuse Large B-Cell Lymphoma), u lympho nguyên bào lympho (Lymphoblastic Lymphoma) và u lympho tế bào lớn thoái sản (Anaplastic Large Cell Lymphoma). U lympho tế bào B độ ác tính thấp, chẳng hạn như u lympho tế bào áo nang (Follicular Lymphoma) và u lympho tế bào B vùng rìa (Marginal Zone B-Cell Lymphoma), ít phổ biến hơn nhiều, nhưng tần suất tăng dần theo độ tuổi.
Chẩn đoán
1. Lâm sàng:
- Hạch bạch huyết to
U lympho không Hodgkin có thể phát triển ở các hạch bạch huyết dưới da (ở hai bên cổ, ở vùng dưới cánh tay, phía trên xương đòn hoặc ở vùng bẹn). Các hạch bạch huyết to thường được nhìn thấy hoặc cảm thấy như các cục u dưới da và thường không gây đau. Trẻ em, cha mẹ hoặc nhân viên chăm sóc sức khỏe thường phát hiện ra chúng đầu tiên.
Tuy nhiên, hạch bạch huyết to ở trẻ em thường do nhiễm trùng hơn là do U lympho không Hodgkin. Các hạch bạch huyết phát triển do phản ứng với nhiễm trùng được gọi là hạch phản ứng hoặc hạch tăng sản và thường mềm khi chạm vào.
- U lympho ở bụng
U lympho phát triển bên trong bụng có thể gây bụng to hoặc đau ở bụng.
Tế bào u lympho đôi khi có thể làm lách to ra, sau đó có thể đè lên dạ dày, điều này có thể gây chán ăn và cảm giác no chỉ sau một bữa ăn nhỏ.
Khi u lympho to ở hoặc gần dạ dày hoặc ruột, nhu động ruột có thể giảm, có thể dẫn đến đau bụng, buồn nôn và nôn.
- U lympho ở ngực
Khi u lympho bắt đầu ở tuyến ức (một cơ quan nhỏ ở giữa ngực) hoặc các hạch bạch huyết ở ngực, nó có thể đè lên khí quản gần đó. Điều này có thể dẫn đến ho, thở khò khè, khó thở và khó thở.
Tĩnh mạch chủ trên là tĩnh mạch lớn dẫn máu từ vùng đầu và cánh tay trở về tim. Nó đi qua bên cạnh tuyến ức và các hạch bạch huyết bên trong ngực. U lympho ở khu vực này có thể đè lên tĩnh mạch chủ trên, có thể khiến máu ứ trệ trở lại các tĩnh mạch. Tình trạng này, được gọi là hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, có thể đe dọa tính mạng, vì vậy cần phải điều trị ngay lập tức.
- U lympho ở não và tủy sống
Một số loại u lympho có thể lan đến vùng xung quanh não và tủy sống. Điều này có thể gây ra các vấn đề như đau đầu, buồn nôn, thay đổi thị lực, tê mặt và nói khó.
- U lympho ở da
Một số u lympho có thể ảnh hưởng đến chủ yếu ở da. Chúng có thể gây ra các cục u hoặc nốt sần ngứa, đỏ hoặc tím dưới da.
- Các triệu chứng toàn thân (triệu chứng B)
Cùng với việc gây ra các triệu chứng ở phần cơ thể nơi tế bào u lympho xâm lấn, U lympho không Hodgkin cũng có thể gây ra các triệu chứng toàn thân như:
· Sốt và ớn lạnh
· Đổ mồ hôi (đặc biệt là vào ban đêm)
· Sụt cân không rõ nguyên nhân
2. Xét nghiệm:
🔬 1. Xét nghiệm mô bệnh học – miễn dịch
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định U lympho không Hodgkin.
Sinh thiết hạch hoặc tổn thương nghi ngờ (thường là sinh thiết trọn hạch) sau đó nhuộm và đánh giá hình thái tế bào và nguồn gốc tế bào nhờ vào nhuộm các kháng nguyên trên bề mặt tế bào. Hiện có 2 phương pháp nhuộm đang được thực hiện tại bệnh viện để chẩn đoán nhóm bệnh lý này:
o Nhuộm H&E để đánh giá cấu trúc mô học, kiểu phân bố và hình thái tế bào u lympho bệnh lý.
o Nhuộm hóa mô miễn dịch: là một kỹ thuật sử dụng tương tác kháng nguyên-kháng thể để phát hiện các protein cụ thể (kháng nguyên trên bề mặt hoặc bên trong tế bào).
Kỹ thuật này thường được thực hiện để chẩn đoán u lympho vì những lý do sau:
1) có thể xác định dòng tế bào và giai đoạn trưởng thành
2) có thể phát hiện những biến đổi di truyền cụ thể
3) có thể trực quan hóa mức độ tăng sinh tế bào
4) có thể xác định mục tiêu nhằm điều trị thuốc trúng đích.
| Bệnh lý thường gặp | Dấu ấn cần nhuộm hóa mô |
| DLBCL | Cần thiết: CD3, CD20, Ki-67, CD10, Bcl-6, MUM-1, Bcl-2, c-myc, EBV ISH Tối ưu: CD79a, CD30, CD23, ALK, CD138 |
| Lymphoma tế bào B nhỏ/độ ác tính thấp | Cần thiết: CD3, CD20, Ki-67, Bcl-2, CD10 Tối ưu: CD5, Cyclin D-1, SOX11, CD23, CD21, CD138, Kappa, Lambda, CD79a, IgD, IgG, IgM |
| Lymphoma tế bào T/NK | Cần thiết: CD3, CD20, Ki-67, EBV ISH Tối ưu: CD4, CD8, CD56, CD30, ALK, TIA-1, granzyme B, PD-1, CXCL13, CD10, Bcl-6, ICOS, CD2, CD5, CD7, CD21, b-F1, TCR-delta |
| Lymphoblastic lymphoma | Cần thiết: CD3, CD20, CD79a, Ki-67, TdT, CD99 Tối ưu: CD10, CD19, PAX5, CD5 |
| Bảng 1. Các dấu ấn gợi ý nhuộm khi nghi ngờ từng bệnh lý U lympho không Hodgkin cụ thể |
🧬 2. Xét nghiệm di truyền – sinh học phân tử
Sử dụng mẫu là dịch hút tủy xương để thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm: Lai tại chỗ huỳnh quang (FISH), Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc giải trình tự gen giúp:
▸ Phát hiện các đột biến xảy ra ở mức phân tử và điều hòa biểu hiện gen
▸ Vai trò: có giá trị chẩn đoán và tiên lượng bệnh
🩸 3. Xét nghiệm máu
- Công thức máu toàn bộ (CBC):
Trẻ có thể có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào và/hoặc giảm tiểu cầu. Bạch cầu tăng chủ yếu ưu thế lympho. Trên phết máu ngoại biên có thể thấy tăng tế bào u lympho
- LDH:
LDH tăng là dấu hiệu gợi ý bệnh tiến triển mạnh, khối lượng u lớn và là một chỉ số có giá trị tiên lượng trong nhóm bệnh lý này
- Beta-2 microglobulin:
Tăng cao sẽ gợi ý khối u lympho hoạt động
🦴 4. Chọc hút và sinh thiết tủy xương
Xác định có xâm lấn tủy xương hay không
Một số trường hợp khó, sinh thiết tủy xương có thể giúp chẩn đoán khi không thể sinh thiết được trọn tổn thương hoặc hạch (ví dụ các hạch hay tổn thương khó tiếp cận như trung thất…)
💦 5. Chọc dò dịch não tủy (DNT)
Tìm tế bào u lympho xâm nhập thần kinh trung ương
Thực hiện vào thời điểm chẩn đoán ban đầu để đánh giá giai đoạn của bệnh
🩻 6. Hình ảnh học
Siêu âm bụng và siêu âm phần mềm:
▸ Đánh giá hạch ổ bụng, hạch ngoại vi và gan lách to
CT scan/MRI toàn thân: đánh giá đầy đủ các vị trí tổn thương và /hoặc hạch liên quan để xác định giai đoạn bệnh
PET-CT (nếu có): vai trò tốt trong đánh giá tổn thương và tính chất chuyển hóa của tổn thương, nhất là các bệnh lý u lympho có mức độ tăng sinh mạnh
Điều trị:
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị và việc phối hợp các phương pháp một cách hợp lý trong từng phác đồ cụ thể giúp đạt tỷ lệ đáp ứng cao và thời gian lui bệnh kéo dài.
🔷 1. Hóa trị (Chemotherapy) – nền tảng điều trị chính
Tất cả các thể U lympho không Hodgkin ở trẻ em đều nhạy với hóa trị và có tiên lượng khả quan hơn so với người lớn. Hiện nay, U lympho không Hodgkin giai đoạn bệnh còn khu trú (giai đoạn I đến II) có tỷ lệ sống sót không có biến cố trong 5 năm (EFS) khoảng 95% đến 100%.
▸ Các phác đồ theo thể bệnh:
| Thể bệnh | Phác đồ thường dùng |
| Burkitt lymphoma và DLBCL (Diffuse Large B-cell) | BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), LMB (French), COG ANHL1131 |
| Lymphoblastic lymphoma | Điều trị phác đồ giống bệnh bạch cầu cấp dòng lympho |
| Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) | Hiện phác đồ ALCL99 được ưa chuộng hơn |
🧬 2. Liệu pháp nhắm trúng đích (Targeted therapy)
Được sử dụng một cách cá thể hóa tùy vào biểu hiện dấu ấn trên tế bào lympho ác tính của từng bệnh nhân khác nhau. Các thuốc hiện tại được khuyến cáo bao gồm:
| Thuốc | Ứng dụng |
| Rituximab (anti-CD20) | Dùng cho U lympho không Hodgkin dòng B CD20 (+), như Burkitt hoặc DLBCL |
| Brentuximab vedotin (anti-D30) | Dùng trong ALCL có CD30 (+) |
| Crizotinib (ALK inhibitor) | Sử dụng trong ALCL có ALK (+) |
🧠 3. Điều trị dự phòng/xâm lấn thần kinh trung ương (CNS prophylaxis)
Rất quan trọng do U lympho không Hodgkin có thể xâm lấn thần kinh trung ương:
· Tiêm thuốc hóa chất vào dịch não tủy (Intrathecal): Methotrexate ± cytarabine, hydrocortisone
· Methotrexate liều cao đường toàn thân trong một số phác đồ
· Xạ trị hiện ít dùng
🧲 4. Xạ trị (Radiotherapy) – vai trò hạn chế
· Không phải là phương pháp chính như ở người lớn
· Chỉ định trong:
o U trung thất lớn chèn ép (tạm thời)
o U còn sót sau hóa trị
o Tổn thương hệ thần kinh trung ương không đáp ứng hóa trị
o Một số trường hợp ALCL kháng trị
🧬 5. Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT)
· Dành cho trường hợp tái phát hoặc kháng trị
· Có thể dùng ghép tự thân hoặc ghép đồng loại
· Ghép được cân nhắc sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn lần 2
Tài liệu tham khảo:
1. El-Mallawany NK, Alexander S, Fluchel M, et al. Children's Oncology Group's 2023 blueprint for research: Non-Hodgkin lymphoma. Pediatr Blood Cancer. 2023;70 Suppl 6(Suppl 6):e30565. doi:10.1002/pbc.30565
2. Sandlund JT, Martin MG. Non-Hodgkin lymphoma across the pediatric and adolescent and young adult age spectrum. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):589-597. doi:10.1182/asheducation-2016.1.589
3. Minard-Colin V, Brugières L, Reiter A, et al. Non-Hodgkin lymphoma in children and Adolescents: progress through effective collaboration, current knowledge, and challenges ahead. J Clin Oncol. 2015;33:2963-2974
4. Cho J. Basic immunohistochemistry for lymphoma diagnosis. Blood Res. 2022;57(S1):55-61.