1. Tổng quan

Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh thiết yếu trong y học hiện đại, mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng. Việc lựa chọn đúng giữa CT và MRI trong từng tình huống lâm sàng giúp nâng cao độ chính xác chẩn đoán, tối ưu hóa điều trị và đảm bảo an toàn cho người bệnh. Nhiều khuyến cáo chuyên ngành đã được xây dựng nhằm hướng dẫn sử dụng hợp lý hai kỹ thuật này, nhấn mạnh rằng quyết định lựa chọn phải dựa trên câu hỏi lâm sàng cụ thể, đặc điểm tổn thương nghi ngờ, mức độ khẩn cấp và tình trạng người bệnh. Mục tiêu sau cùng là phát huy điểm mạnh của mỗi phương tiện: CT hữu ích trong cấp cứu nhờ tốc độ nhanh và khả năng khảo sát rộng, trong khi MRI vượt trội về độ phân giải mô mềm trong các tình huống cần chẩn đoán chi tiết.

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ phân tích chuyên sâu về ưu và nhược điểm của CT và MRI, nguyên tắc chỉ định chung cũng như vai trò cụ thể của từng phương pháp trong một loạt tình huống lâm sàng thường gặp (từ cấp cứu đến không cấp cứu). Bài viết cũng đề cập đến việc lựa chọn phương tiện ở những đối tượng đặc biệt (như trẻ em, phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận, v.v.), đồng thời thảo luận về việc sử dụng thuốc cản quang trong CT/MRI. Các khuyến cáo mới nhất từ các hội chuyên khoa (ACR, AHA/ASA, NICE, RCR,…) sẽ được tích hợp nhằm cung cấp dẫn chứng thực hành và định hướng cụ thể cho bác sĩ lâm sàng.

2. Nguyên tắc chung

Quyết định lựa chọn CT hay MRI phải bắt đầu từ việc xác định rõ câu hỏi lâm sàng cần trả lời. Bác sĩ cần tự hỏi: Cần đánh giá cấu trúc nào và thông tin gì? Nếu mục tiêu là khảo sát xương hay tổn thương vôi hóa, hoặc cần chẩn đoán nhanh trong tình huống cấp cứu, CT thường phù hợp hơn. Ngược lại, nếu cần phân tích chi tiết mô mềm (não, tủy sống, cơ, gân, tạng đặc) và tình huống cho phép thực hiện khảo sát dài hơn, MRI sẽ cung cấp nhiều thông tin hơn. Việc phân loại bệnh cảnh thành cấp cứu hay không cấp cứu cũng định hướng chọn phương tiện: CT được xem là công cụ tối ưu trong cấp cứu nhờ khả năng chụp nhanh, còn MRI thích hợp cho các đánh giá chương trình khi cần độ tương phản mô cao.

Đánh giá lợi ích – nguy cơ và tính sẵn có của phương tiện cũng là nguyên tắc quan trọng. CT hiện diện ở hầu hết các bệnh viện và cho kết quả nhanh trong vài phút, rất hữu ích khi thời gian quyết định xử trí là yếu tố then chốt (ví dụ trong đột quỵ, chấn thương). Tuy nhiên, CT sử dụng tia X gây ion hóa, do đó cần cân nhắc nguy cơ phơi nhiễm bức xạ, đặc biệt ở bệnh nhi và thai phụ. Ngược lại, MRI, an toàn về mặt bức xạ cho người bệnh nhưng lại mất nhiều thời gian hơn (thường 30-60 phút mỗi vùng) và yêu cầu bệnh nhân nằm yên tuyệt đối trong từ trường mạnh. Khả năng tiếp cận MRI cấp cứu cũng hạn chế hơn so với CT ở nhiều cơ sở và không phải bệnh nhân nào cũng chịu đựng được việc nằm lâu trong máy (đặc biệt nếu đau đớn hoặc không hợp tác). Do đó, tình trạng người bệnh (mức độ đau, khả năng hợp tác, chống chỉ định) cần được cân nhắc: ví dụ, bệnh nhân khó nằm yên hoặc đang nguy kịch có thể phù hợp với CT hơn do thời gian chụp rất nhanh.

Một nguyên tắc chung khác là tham vấn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khi có tình huống lâm sàng phức tạp hoặc băn khoăn về lựa chọn phương tiện. Bác sĩ chuyên khoa hình ảnh có thể gợi ý phương án tối ưu và xác định có thật sự cần tiêm thuốc cản quang hay không. Hướng dẫn hiện hành cũng nhấn mạnh rằng thuốc cản quang không nên được sử dụng một cách mặc định, chỉ nên sử dụng khi thật sự cần thiết cho chẩn đoán. Tóm lại, nguyên tắc chung là chọn đúng loại, đúng thời điểm, cho đúng bệnh nhân, dựa trên hiểu biết sâu về đặc tính của CT, MRI và hoàn cảnh lâm sàng cụ thể.

4. Chỉ định theo tình huống cấp cứu

Trong các tình huống cấp cứu, yếu tố thời gian và tính chính xác tức thì của chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò sống còn. Dưới đây là các kịch bản cấp cứu thường gặp và cách lựa chọn CT/MRI tương ứng, dựa trên bằng chứng lâm sàng và khuyến cáo thực hành:

• Đột quỵ cấp: Trong đột quỵ nghi ngờ nhồi máu não cấp, CT không thuốc cản quang là lựa chọn hàng đầu ngay khi bệnh nhân đến viện. Khuyến cáo của AHA/ASA 2024 và Canadian Stroke Best Practice đều nhấn mạnh cần chụp CT sọ não trong vòng 20 phút đầu sau khi vào viện ở ≥50% bệnh nhân đột quỵ đủ tiêu chuẩn điều trị tái thông. Mục đích chính của CT khẩn cấp là loại trừ xuất huyết nội sọ – điều kiện tiên quyết trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. CT có độ nhạy rất cao trong phát hiện xuất huyết não cấp tính , do máu tươi hiện rõ đậm độ cao trên phim. Nếu không thấy xuất huyết trên CT, bệnh nhân nhồi máu não có thể được xem xét liệu pháp tiêu sợi huyết (trong 4,5 giờ đầu) hoặc can thiệp lấy huyết khối nếu tắc mạch lớn. Hiện nay, nhiều trung tâm đột quỵ thực hiện CT angiography (CTA) và CT tưới máu ngay sau CT não không thuốc để đánh giá tình trạng tắc động mạch não và vùng mô não có thể cứu được, giúp quyết định chỉ định lấy huyết khối cơ học hoặc tiêu sợi huyết mở rộng. MRI trong đột quỵ cấp thường không phải lựa chọn đầu tay vì mất thời gian hơn và khó tiếp cận nhanh, nhưng rất hữu ích trong một số tình huống đặc biệt: (1) Khi CT ban đầu âm tính nhưng lâm sàng nghi tổn thương ở hố sau (vùng tiểu não hoặc thân não – nơi hình ảnh có thể bị che bởi xương đá trên CT). (2) Khi bệnh nhân đến muộn, vượt quá thời gian cửa sổ điều trị 24 giờ: MRI với chuỗi DWI vẫn có thể phát hiện vùng nhồi máu mới và giúp xác định vùng tranh tối tranh sáng, từ đó hỗ trợ quyết định can thiệp muộn. (3) Khi bệnh nhân dị ứng nặng với thuốc cản quang iod khiến không thể thực hiện CTA hoặc CT tưới máu, lúc đó MRI là giải pháp thay thế để đánh giá mạch máu não và vùng nhồi máu. Về độ nhạy, MRI (đặc biệt DWI) nhạy hơn CT trong phát hiện nhồi máu cấp (nhạy ~83-88% so với 72% của CT), nên trong trường hợp đột quỵ đến muộn hoặc chẩn đoán không rõ ràng, MRI có giá trị chẩn đoán xác định cao. Tuy nhiên, tiêu chuẩn vàng trong cấp cứu đột quỵ vẫn là CT không cản quang do tính sẵn có và nhanh gọn. Chụp MRI được cân nhắc bổ sung sau đó nhằm đánh giá chi tiết hơn nếu cần, hoặc trong bối cảnh nghiên cứu nhưng không nên trì hoãn xử trí cấp cứu để chờ MRI.

• Chấn thương sọ não: Đối với chấn thương đầu, CT không thuốc cản quang là phương tiện hình ảnh lựa chọn số một trong giai đoạn cấp cứu. Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS < 13, có dấu thần kinh khu trú hoặc dấu hiệu nặng như vỡ nền sọ), hướng dẫn NICE 2023 và quy tắc Canadian CT Head Rule đều khuyến cáo chụp CT đầu ngay lập tức để phát hiện tổn thương nội sọ. CT rất nhạy trong phát hiện các tổn thương cấp tính do chấn thương: máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, xuất huyết nhu mô não, dập não phù não, cũng như gãy xương sọ đều nhìn rõ trên CT. Điều này giúp can thiệp ngoại khoa kịp thời (ví dụ phẫu thuật lấy máu tụ). Trong chấn thương sọ não nhẹ (GCS 13-15, có mất ý thức thoáng qua hoặc nôn, nhức đầu), quyết định chụp CT dựa vào các tiêu chí lâm sàng như quy tắc New Orleans hoặc Canadian nhằm tránh bỏ sót xuất huyết kín đáo. Nếu thỏa tiêu chuẩn nguy cơ, CT không cản quang nên được thực hiện trong vòng 1 giờ theo khuyến cáo NICE. CTA mạch não chỉ bổ sung trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu do chấn thương (như bóc tách động mạch cảnh hoặc tổn thương xoang hang), hoặc có dấu hiệu vỡ xương nền sọ liên quan lỗ mạch máu. MRI không được khuyến cáo chụp trong giai đoạn cấp cứu chấn thương sọ não vì lý do an toàn và thực tiễn (khó theo dõi bệnh nhân trong máy, thời gian lâu). Tuy nhiên, MRI có giá trị về sau để đánh giá các tổn thương mà CT có thể bỏ sót, như tổn thương sợi trục lan tỏa, xuất huyết nhỏ trong nhu mô hoặc tổn thương viêm não sau chấn thương. Đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương sọ não có diễn tiến xấu đi hoặc bất tỉnh kéo dài không giải thích được bằng CT, MRI có thể phát hiện những tổn thương vi thể ở thân não hoặc chất trắng. Tóm lại, trong chấn thương đầu cấp, hãy ưu tiên CT ngay lập tức; MRI được sử dụng ở giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính để đánh giá di chứng và tiên lượng phục hồi.
• Bóc tách động mạch chủ cấp: Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ (thường biểu hiện đau ngực dữ dội, xé sau lưng, huyết áp chênh) là một cấp cứu nội – ngoại khoa, cần chẩn đoán hình ảnh xác định nhanh. CT scan có tiêm thuốc cản quang (CTA) được coi là phương tiện chẩn đoán hàng đầu trong hầu hết các trường hợp nghi bóc tách ĐMC, nhờ độ nhạy và chuyên biệt cao cùng tính sẵn có rộng rãi. CT đa dãy đầu dò hiện nay cho phép dựng hình toàn bộ động mạch chủ từ gốc đến chạc hai, thấy rõ dải intima flap, lòng thật và lòng giả cũng như mức độ lan rộng của bóc tách. Theo thống kê từ IRAD, CTA có độ nhạy khoảng 93-100% trong chẩn đoán bóc tách cấp. Ưu điểm nữa của CTA là nhanh – thường hoàn tất trong vài phút, rất quan trọng vì bóc tách ĐMC type A cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp. MRI cũng có thể chẩn đoán bóc tách với độ chính xác tương đương và thậm chí cho hình ảnh chi tiết hơn về dòng chảy, nhưng ít được dùng trong tình huống cấp do thời gian thực hiện lâu và khó duy trì theo dõi bệnh nhân bất ổn trong máy MRI. Hướng dẫn của các hiệp hội (như ACC/AHA 2022 về bệnh ĐMC) khuyến cáo CTA là lựa chọn đầu tay; MRI có thể sử dụng ở bệnh nhân ổn định hơn hoặc trong giai đoạn theo dõi sau phẫu thuật, nhất là ở bệnh nhân trẻ cần giảm phơi nhiễm tia X. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định CT (dị ứng thuốc cản quang iod, suy thận nặng không lọc máu) và tình trạng huyết động ổn định, MRI có thể là giải pháp thay thế. Một số ít trường hợp tại trung tâm chuyên sâu có thể dùng siêu âm qua thực quản (TEE) tại giường để chẩn đoán bóc tách ĐMC cấp, nhưng nhìn chung CTA ngực bụng cấp cứu vẫn là tiêu chuẩn vàng do tính chính xác và phổ biến của nó.

• Viêm tụy cấp nặng: Với bệnh nhân viêm tụy cấp, phương tiện đầu tay thường là siêu âm bụng nhằm tìm nguyên nhân (đặc biệt là sỏi mật) và đánh giá dịch ổ bụng. Tuy nhiên, siêu âm đôi khi hạn chế do hơi trong ruột che khuất tụy. CT bụng có tiêm thuốc cản quang được chỉ định khi cần đánh giá mức độ nặng của viêm tụy, đặc biệt trong các trường hợp viêm tụy cấp diễn tiến nặng hoặc nghi ngờ hoại tử tụy. Thời điểm tối ưu để chụp CT đánh giá biến chứng viêm tụy thường là 48-72 giờ sau khởi phát triệu chứng (không nên quá sớm, vì tổn thương hoại tử cần thời gian để biểu hiện rõ trên hình ảnh). CT có thuốc cản quang giúp xác định vùng nhu mô tụy không ngấm thuốc, tương ứng với hoại tử tụy, cũng như phát hiện các ổ dịch, áp-xe hoặc khối viêm quanh tụy. Thông tin này rất quan trọng cho tiên lượng và quyết định điều trị (ví dụ: hoại tử nhiễm trùng cần dẫn lưu hoặc phẫu thuật sớm). Ngoài ra, CT còn hữu ích trong theo dõi diễn tiến viêm tụy nặng, đánh giá sự hình thành giả nang tụy hay biến chứng mạch máu (như giả phình động mạch). MRI bụng ít được dùng trong giai đoạn cấp của viêm tụy do độ nhạy phát hiện hoại tử không vượt trội CT trong 72 giờ đầu. Tuy nhiên, MRI có thể bổ trợ ở giai đoạn sau: MRI với chuỗi MRCP (cộng hưởng từ mật tụy) rất hữu dụng để phát hiện sỏi nhỏ trong ống mật chủ hoặc dãn ống tụy, những chi tiết mà CT có thể bỏ sót. MRCP không xâm lấn có thể thay cho chụp ERCP chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy do sỏi mật. Nhìn chung trong viêm tụy cấp, CT là tiêu chuẩn hình ảnh để phân tầng mức độ nặng (theo điểm Balthazar hoặc phân loại Atlanta cải tiến), còn MRI đóng vai trò ở các trường hợp chọn lọc nhằm tìm nguyên nhân hoặc biến chứng muộn. Đối với thể viêm tụy hoại tử nặng, các hướng dẫn (World Society of Emergency Surgery 2019 guideline) khuyến cáo tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nên được đánh giá bằng CT có thuốc cản quang sau 48-72 giờ để phát hiện hoại tử và biến chứng, từ đó có chiến lược can thiệp kịp thời.

• Viêm ruột thừa cấp: Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ưu tiên ban đầu, đặc biệt ở trẻ em và phụ nữ trẻ. Siêu âm có độ nhạy và chuyên biệt khá cao, lại không phơi nhiễm tia X và có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh lý phụ khoa ở nữ hoặc tiết niệu. Tuy nhiên, siêu âm có thể bị hạn chế nếu thành bụng dày hoặc nhiều hơi trong ruột, gây khó quan sát ruột thừa. Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ nhưng siêu âm không kết luận được hoặc triệu chứng không điển hình, CT scan bụng chậu có thuốc cản quang tĩnh mạch được chỉ định để khẳng định chẩn đoán. CT có độ nhạy và đặc hiệu rất cao cho viêm ruột thừa, thường trên 94-98% và đặc hiệu tới ~97%. Thực tế, CT là công cụ đáng tin cậy nhất để xác nhận viêm ruột thừa và đồng thời phát hiện các chẩn đoán khác nếu ruột thừa bình thường. Trên CT, hình ảnh ruột thừa viêm to >6mm, thành bắt thuốc, có phản ứng mỡ quanh ruột thừa rất đặc hiệu. CT đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân béo phì hoặc hoàn cảnh siêu âm bị cản trở và giúp phát hiện sớm biến chứng như áp-xe quanh ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Các nghiên cứu cho thấy thêm thuốc cản quang (đặc biệt đường tĩnh mạch) làm tăng độ chính xác của CT trong đánh giá mức độ viêm và biến chứng, do đó nên sử dụng thuốc cản quang khi chụp CT ruột thừa nếu không chống chỉ định. MRI trong chẩn đoán viêm ruột thừa được xem xét chủ yếu ở phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân trẻ khi cần tránh tia X. Ở thai phụ, nếu siêu âm không thấy được ruột thừa, MRI không thuốc hoặc có thuốc gadolinium (mặc dù qua nhau thai ít nhưng vẫn cân nhắc) là lựa chọn an toàn để chẩn đoán viêm ruột thừa, với độ nhạy báo cáo khoảng 90-97%. Hiệp hội Chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ (ACR) khuyến cáo MRI là phương tiện hình ảnh tiếp theo sau siêu âm trong viêm ruột thừa thai kỳ khi cần. Tóm lại, chiến lược chẩn đoán viêm ruột thừa thường là: siêu âm trước; nếu không chắc chắn, dùng CT (ở người lớn) hoặc MRI (ở thai phụ/trẻ em) để xác định, đảm bảo độ chính xác cao trước khi quyết định phẫu thuật.

• Tắc ruột cấp: Trong hội chứng tắc ruột, X-quang bụng không chuẩn bị thường được thực hiện đầu tiên để xác nhận có mức hơi – dịch và giãn quai ruột, qua đó gợi ý tắc ruột. Tuy nhiên, X-quang chỉ mang tính sàng lọc (độ nhạy thấp ~70%). CT scan bụng có cản quang hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tắc ruột, vì CT không chỉ xác định được vị trí tắc (quai ruột chuyển tiếp) mà quan trọng hơn, xác định nguyên nhân gây tắc và các dấu hiệu nặng kèm theo. CT có thể cho biết tắc ruột do dính, thoát vị, khối u hay xoắn ruột, từ đó định hướng xử trí (mổ cấp cứu ngay hay can thiệp khác). Đáng lưu ý nhất, CT giúp nhận biết các dấu hiệu thiếu máu ruột trong tắc ruột: thành ruột phù nề hoặc ngấm thuốc bất thường, mạc treo căng và phù, có dịch hoặc khí tự do gợi ý thủng ruột. Để đánh giá chính xác tưới máu thành ruột, thuốc cản quang tĩnh mạch là cực kỳ quan trọng – thành ruột thiếu máu sẽ giảm hoặc mất ngấm thuốc trên phim động mạch hoặc tĩnh mạch cửa, đây là dấu hiệu nguy hiểm báo hiệu cần phẫu thuật cấp cứu. Các nghiên cứu cho thấy CT với tương phản có độ nhạy và đặc hiệu cao trong dự đoán hoại tử ruột, giúp phẫu thuật viên quyết định thời điểm mổ thích hợp. MRI ít khi dùng trong tắc ruột cấp do thời gian chụp dài không phù hợp; siêu âm có thể hỗ trợ ở trẻ em (lồng ruột) nhưng nhìn chung CT vẫn là phương tiện chủ đạo để đánh giá tắc ruột và biến chứng thiếu máu.
• Xuất huyết nội ổ bụng tự phát: Xuất huyết phúc mạc không do chấn thương (thường gặp ở bệnh nhân có bệnh lý nền như xơ gan, rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông) là một cấp cứu có thể đe dọa tính mạng. Bệnh nhân thường vào viện với đau bụng, choáng do mất máu. Trong tình huống này, CT bụng có tiêm thuốc cản quang là lựa chọn hàng đầu để vừa xác định có dịch máu ổ bụng, vừa tìm nguyên nhân chảy máu. CT rất nhạy trong việc phát hiện máu tự do ở khoang bụng, đồng thời có thể thấy các dấu hiệu thoát mạch cản quang (contrast extravasation) nếu đang chảy máu tích cực. Điều này không chỉ khẳng định chẩn đoán xuất huyết mà còn định vị được nguồn chảy (thí dụ: vỡ phình động mạch, khối u chảy máu, vỡ lách tự phát…). Theo báo cáo, phát hiện thoát mạch trên CT liên quan chặt chẽ với tình trạng chảy máu đang tiếp diễn và hướng dẫn can thiệp (như thuyên tắc mạch chọn lọc hoặc phẫu thuật cầm máu ngay lập tức). Trong bối cảnh bệnh nhân có rối loạn đông máu, CT còn giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác (như thủng tạng rỗng, viêm tụy). MRI không phù hợp trong cấp cứu xuất huyết ổ bụng do thời gian và khó khăn monitoring, hơn nữa máu trên MRI có tín hiệu phức tạp tùy giai đoạn không nhạy bằng CT. Do đó, tương tự chấn thương bụng, CT là phương tiện tối quan trọng để xử trí xuất huyết nội tạng kịp thời.

      Nhìn chung, trong các tình huống cấp cứu, CT được ưu tiên nhiều hơn vì tính nhanh chóng, bao quát và đủ độ chính xác để ra quyết định tức thì. MRI tuy ít dùng trong pha cấp cứu ban đầu, nhưng lại phát huy ở giai đoạn sau để đánh giá bổ sung nếu cần chi tiết hơn hoặc trong trường hợp đặc biệt. Việc nắm vững vai trò của CT/MRI trong cấp cứu giúp bác sĩ đảm bảo chẩn đoán nhanh, không bỏ sót tổn thương nặng, đồng thời sử dụng hợp lý nguồn lực chẩn đoán hình ảnh.

Tài liệu tham khảo:

1. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® – Cerebrovascular Disease–Stroke. Version 2024. Reston, VA: ACR; 2024. American Heart Association/American Stroke Association. 2024 Guideline for the Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2024;55(5):e1-e178.
2. Stiell IG et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357:1391-96.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Head injury: assessment and early management (NG158). London: NICE; 2023.
4. Royal College of Radiologists. Radiological Investigation of Suspected Traumatic Spinal Injury. 3rd ed. London: RCR; 2022.
5. ACR Committee on Drugs & Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media, Version 2024. Reston, VA: ACR; 2024.