I. CHU TRÌNH CHUYỂ HÓA SẮT TRONG CƠ THỂ

1. Hấp thu và vận chuyển:

Sắt chủ yếu được hấp thu ở tá tràng. Sắt non-heme (Fe3+) được khử thành Fe2+ bởi DCYTB, sau đó được vận chuyển vào tế bào ruột qua DMT1. Trong tế bào, sắt có thể được lưu trữ trong ferritin hoặc đi vào máu qua ferroportin tùy theo nhu cầu. Sự hấp thu này được điều hòa bởi hepcidin và HIF-2α: hepcidin thấp khi thiếu sắt giúp tăng hấp thu, ngược lại hepcidin cao khi thừa sắt sẽ giảm hấp thu.

Sau khi hấp thu, sắt liên kết với transferrin trong huyết tương để vận chuyển đến các mô và cơ quan thông qua thụ thể TFR1. Mặc dù huyết tương chỉ chứa ít sắt (3-4 mg), nhưng nó được luân chuyển liên tục để đáp ứng nhu cầu cao của cơ thể.

2. Sử dụng, lưu trữ và tái chế:

Trong tế bào, sắt được dùng để sản xuất heme (thành phần của huyết sắc tố) và các cụm sắt-lưu huỳnh (Fe/S). Phần lớn sắt trong nguyên hồng cầu được đưa đến ty thể cho các quá trình này. Sắt không dùng đến sẽ được lưu trữ an toàn trong ferritin, giúp bảo vệ tế bào khỏi tổn thương oxy hóa. Ferritin huyết thanh là chỉ dấu quan trọng để đánh giá tình trạng sắt trong lâm sàng.

Phần lớn sắt (20-25 mg/ngày) được tái chế từ hồng cầu già bởi các đại thực bào thông qua heme oxygenase 1 (HMOX1). Sắt trong đại thực bào cũng có thể được lưu trữ hoặc xuất khẩu trở lại tuần hoàn bởi ferroportin.

3. Xuất khẩu sắt:

Ferroportin là protein chính chịu trách nhiệm xuất khẩu sắt ra khỏi tế bào, thường hợp tác với ceruloplasmin hoặc hephaestin để giải phóng sắt ferric vào transferrin. Các tế bào ruột, đại thực bào, tế bào gan và tế bào nuôi dưỡng phôi có nồng độ ferroportin cao do vai trò của chúng trong cân bằng sắt.

4. Nhu cầu sắt hằng ngày:

Chỉ khoảng 1-2 mg sắt được hấp thu từ ruột mỗi ngày để bù đắp lượng mất đi. Tuy nhiên, nhu cầu sắt cho tạo hồng cầu và các mô khác lại rất cao, khoảng 20-25 mg/ngày, phần lớn được đáp ứng thông qua quá trình tái chế sắt hiệu quả từ hồng cầu già.

II. TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU THIẾU SẮT:

1. Định nghĩa: Thiếu máu được định nghĩa là mức huyết sắc tố thấp hơn hai độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình theo độ tuổi và giới tính của bệnh nhân. Thiếu máu do thiếu sắt dẫn đến các hồng cầu nhỏ (microcytic) và nhợt nhạt (hypochromic) trên xét nghiệm máu ngoại vi.

2. Nguyên nhân: Nguyên nhân của thiếu máu thiếu sắt khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, giới tính và tình trạng kinh tế xã hội:

o Thiếu sắt trong chế độ ăn: Chế độ ăn ít rau xanh, thịt đỏ, và sữa công thức tăng cường sắt.

o Giảm hấp thu: Các tình trạng như bệnh celiac (bệnh không dung nạp gluten), sau phẫu thuật cắt dạ dày, hoặc không có axit dạ dày (achlorhydria).

o Mất máu: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, thường do xuất huyết tiêu hóa. Mất máu kinh nguyệt quá nhiều cũng là nguyên nhân phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

o Tăng nhu cầu hệ thống sắt: Ví dụ như trong thai kỳ.

o Nhiễm ký sinh trùng: Một nguyên nhân đáng kể ở các nước đang phát triển.

o Ở trẻ sơ sinh, sữa mẹ có khả năng bảo vệ chống thiếu sắt do sinh khả dụng sắt cao hơn so với sữa bò; thiếu máu thiếu sắt là dạng thiếu máu phổ biến nhất ở trẻ nhỏ uống sữa bò.

3. Biểu hiện lâm sàng:

o Hầu hết không có triệu chứng và được phát hiện thông qua xét nghiệm máu.

o Da xanh xao là dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất, nhưng thường không nhìn thấy rõ trừ khi huyết sắc tố giảm xuống 7 g/dL đến 8 g/dL.

o Đôi khi có thể mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, khó thở, hoặc biểu hiện suy tim.

o Trẻ em có thể bị suy giảm nhận thức và chậm phát triển.

o Khám thực thể có thể thấy da và kết mạc xanh xao, nhịp tim nhanh khi nghỉ, suy tim sung huyết và có thể có dấu hiệu mất máu đường tiêu hóa, đường niệu.

4. Chẩn đoán:

• Xét nghiệm máu: Xác định tình trạng thiếu máu.
• Chỉ số huyết sắc tố sẽ thấp (mean corpuscular hemoglobin - MCH và mean corpuscular hemoglobin volume - MCV).
• Phết máu ngoại vi cho thấy hồng cầu nhỏ (microcytosis), nhợt nhạt (hypochromia), và hình dạng không đều (anisocytosis), được phản ánh bởi độ rộng phân bố hồng cầu (red cell distribution width - RDW) cao hơn bình thường.
• Mức ferritin huyết thanh, sắt và độ bão hòa transferrin sẽ giảm. Ferritin huyết thanh là thước đo tổng lượng sắt dự trữ trong cơ thể.
• Tổng khả năng gắn sắt (total iron-binding capacity - TIBC) sẽ tăng.
• Xét nghiệm phân: Tìm máu ẩn trong phân có thể tiết lộ nguồn xuất huyết tiêu hóa.
• Chỉ số Mentzer: Chỉ số MCH/RBC đơn giản (Mentzer index) có thể giúp phân biệt thiếu máu thiếu sắt và thalassemia thể nhẹ. Chỉ số lớn hơn 15 gợi ý thiếu sắt, trong khi nhỏ hơn 11 gợi ý thalassemia thể nhẹ.
• Sinh thiết tủy xương: Tiêu chuẩn vàng để xác định thiếu sắt là chọc hút hoặc sinh thiết tủy xương sau đó nhuộm sắt, vì nó không bị ảnh hưởng bởi viêm. Tuy nhiên, do chi phí và tính xâm lấn, xét nghiệm này hiếm khi được thực hiện.

5. Điều trị: Điều trị bao gồm xử lý nguyên nhân và bổ sung sắt.

• Bổ sung sắt đường uống: Thường được ưu tiên. Sắt nên được uống khi đói để tăng hấp thu. Ferrous sulfate là liệu pháp không đắt và hiệu quả, thường dùng 2-3 lần/ngày.
• Phản ứng nhanh với điều trị thường thấy trong 14 ngày, thể hiện bằng sự tăng mức huyết sắc tố.
• Bổ sung sắt cần thiết ít nhất 3 tháng để bổ sung dự trữ sắt trong mô và nên tiếp tục ít nhất 1 tháng sau khi huyết sắc tố trở lại mức bình thường.
• Tác dụng phụ của sắt uống bao gồm táo bón, buồn nôn, chán ăn và tiêu chảy.
• Sắt đường tĩnh mạch (IV): Truyền sắt tĩnh mạch là một phương pháp điều trị thiếu sắt được chỉ định trong những trường hợp cụ thể, khi liệu pháp sắt đường uống không phù hợp hoặc không hiệu quả
• Tư vấn chế độ ăn uống: Rau xanh, thịt đỏ và các loại sữa công thức tăng cường sắt…
• Truyền hồng cầu: Chỉ dành cho các tình huống khẩn cấp, thường khi bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu rất nặng.
• Đối với trẻ vị thành niên bị mất máu kinh nguyệt quá mức, có thể cần bổ sung sắt và liệu pháp hormone.

III. TRUYỀN SẮT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH (FERINJECT)

1. Chỉ định:

• Bệnh nhân thiếu sắt không đáp ứng; không dung nạp hoặc không thể tuần thủ với sắt uống.
• Giảm hấp thu sắt ở ruột do di truyền hoặc mắc phải: hội chứng kém hấp thu, viêm ruột đang tiến triển, sau phẫu thuật cắt dạ dày, không axit dạ dày.
• Thai kì từ cam cá nguyệt 2 hoặc sau sinh nếu không đáp ứng hoặc không dung nạp với bổ sung sắt đường uống
• Thiếu máu thiếu sắt mức độ nặng và đang chảy máu chưa kiểm soát; hoặc càn tăng nhanh dự trũ sắt: Thai kì sau 34 tuần, bệnh nhân trước phẫu thuật theo chương trình
• Thiếu sắt chức năng đặc biệt là ở bệnh nhân có sử dụng erythropoietin: Bệnh thận mạn có chỉ định lọc máu và không lọc máu, thiếu sắt ở bệnh nhân ung thư hoặc bệnh nhân đang hóa trị
• Suy tim mạn độ II, III (theo NYHA)

2. Liều dùng: Việc xác định liều dùng Ferinject tuân theo phương pháp từng bước, bao gồm: xác định nhu cầu sắt của từng cá nhân, tính toán và quản lý liều sắt, và đánh giá lại sau khi bổ sung sắt.

o Xác định nhu cầu sắt của từng cá nhân: Nhu cầu sắt tổng cộng được xác định dựa trên cân nặng và mức huyết sắc tố (Hb) của bệnh nhân

o Liều dùng tối đa cho từng lần truyền:

 

3. Cách dùng

o Tiêm tĩnh mạch: Có thể tiêm Ferinject trực tiếp mà không pha loãng. Tốc độ tiêm: 100 đến 200 mg sắt (2 đến 4 mL): Không có thời gian tiêm tối thiểu quy định.

o Truyền tĩnh mạch: Phải pha loãng Ferinject trong dung dịch natri clorua 0.9% vô trùng. Không pha loãng đến nồng độ dưới 2 mg sắt/mL để đảm bảo ổn định. Thời gian truyền tối thiểu: 100 đến 200 mg sắt (2 đến 4 mL): 50 mL dung dịch NaCl, không có thời gian truyền tối thiểu.

o Trong buổi chạy thận nhân tạo: Tiêm trực tiếp vào nhánh tĩnh mạch của máy lọc máu mà không pha loãng.

4. Lưu ý quan trọng khi truyền:

o Phản ứng quá mẫn: Các chế phẩm sắt dùng đường tiêm có thể gây phản ứng quá mẫn, bao gồm phản ứng phản vệ nghiêm trọng và có khả năng gây tử vong. Đã có báo cáo về hội chứng Kounis (co thắt động mạch vành cấp tính do dị ứng). Nguy cơ tăng lên ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng (bao gồm dị ứng thuốc, hen suyễn nặng, chàm) hoặc các tình trạng miễn dịch/viêm (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp).

o Cần giám sát chặt chẽ: Ferinject chỉ nên được truyền khi có nhân viên được đào tạo để đánh giá và xử lý các phản ứng phản vệ sẵn sàng, trong môi trường có đầy đủ thiết bị hồi sức. Bệnh nhân cần được theo dõi các tác dụng phụ trong ít nhất 30 phút sau mỗi lần truyền Ferinject. Nếu xảy ra phản ứng quá mẫn hoặc dấu hiệu không dung nạp, việc điều trị phải dừng ngay lập tức.

o Thoát mạch: Cần thận trọng để tránh thoát mạch khi truyền Ferinject. Thoát mạch có thể gây kích ứng da và có khả năng để lại vết đổi màu nâu vĩnh viễn tại vị trí tiêm. Nếu xảy ra thoát mạch, phải dừng truyền Ferinject ngay lập tức.

o Tương tác thuốc: Hấp thu sắt đường uống bị giảm khi dùng đồng thời với các chế phẩm sắt đường tiêm. Do đó, nếu cần, liệu pháp sắt đường uống không nên bắt đầu ít nhất 5 ngày sau liều Ferinject cuối cùng18.

o Phụ nữ mang thai: Cần đánh giá cẩn thận lợi ích/nguy cơ trước khi sử dụng Ferinject trong thai kỳ, và chỉ nên sử dụng khi thật cần thiết. Việc điều trị bằng Ferinject nên giới hạn trong quý hai và quý ba của thai kỳ nếu lợi ích được đánh giá là lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn cho cả mẹ và thai nhi. Chậm nhịp tim thai có thể xảy ra sau khi truyền sắt tĩnh mạch.

5. Theo dõi đáp ứng

o Ít nhất 4 tuần sau truyền sắt tĩnh mạch và hàng tháng. Nếu bệnh nhân cần bổ sung thêm, nên tính lại nhu cầu sắt. Khi Hb đã về mức bình thường, kiểm tra công thức máu (có thể kèm Ferritin) mỗi 3 tháng 1 lần trong 12 tháng và sau đó 6 tháng một lần trong 2-3 năm

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Clara Camaschella, Antonella Nai, Laura Silvestri. Iron metabolism and iron disorders revisited in the hepcidin era. Haematologica 2020;105(2):260-272;

2. Warner MJ, Kamran MT. Iron Deficiency Anemia. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan

3. Ferrinject (ferric carboxymaltose) – Summary of Product Characteristics (SmPC) – (emc) (medicine.org.uk)

4. Phác đồ “Sử dụng sắt tĩnh mạch trong điều trị thiếu máu thiếu sắt”- Bệnh viện Truyền máu Huyết học.