TÓM TẮT

Mục tiêu: Báo cáo một trường hợp U lympho không Hodgkin tế bào B lớn dị ứng nặng với Rituximab được điều trị thành công bằng phương pháp giải mẫn cảm 16 bước. Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh nữ, 47 tuổi, chẩn đoán U lympho không Hodgkin tế bào B lớn, không đặc hiệu, nhóm trung tâm mầm dị ứng mức độ nặng với Rituximab. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả trường hợp. Kết quả: Người bệnh nữ 47 tuổi, được chẩn đoán U lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan toả, không đặc hiệu, nhóm không trung tâm mầm. Phác đồ hoá trị liệu đa tác nhân phối hợp với Rituximab được lựa chọn để điều trị. Tuy nhiên, người bệnh bị phản vệ độ III với 2 loại chế phẩm Rituximab (Mabthera và Rixathone) và Obinuzumab (kháng thể đơn dòng kháng CD20 thế hệ 2). Điều này, khiến cho người bệnh chỉ được điều trị ban đầu với phác đồ hoá trị liệu CHOEP nhưng căn bệnh lại tiến triển và xâm lấn thần kinh trung ương sau khi kết thúc 6 chu kì điều trị. Tại thời điểm này chúng tôi, buộc lòng phải sử dụng phác đồ hoá trị bước 2 phối hợp với Rituximab. Trong đó, Rituximab được truyền theo phương pháp giải mẫn cảm 16 bước. Mặc dù vẫn còn xảy phản ứng trong lúc truyền thuốc nhưng mức độ nhẹ hơn và kiểm soát được, nên người bệnh đã được sử dụng đầy đủ liều Rituximab. Những lần truyền Rituximab sau đó người bệnh vẫn tiếp tục sử dụng phương pháp giải mẫn cảm 16 bước này và không có bất kì dấu hiệu nào phản ứng với Rituximab. Kết luận: Giải mẫn cảm 16 bước là phương pháp giải mẫn cảm tiềm năng giúp người bệnh bị phản ứng với Rituximab trước đó có thể dung nạp và sử dụng loại thuốc kháng thể đơn dòng này. Điều dưỡng giữ vai trò quan trọng trong chăm sóc, theo dõi người bệnh, phối hợp và xử trí kịp thời các phản ứng, qua đó đảm bảo quy trình giải mẫn cảm diễn ra an toàn, thành công.

Từ khóa: Phản ứng rituximab, giải mẫn cảm 16 bước.

Objective: To report a case of Diffuse Large B-cell Non-Hodgkin Lymphoma with severe allergic reaction to Rituximab successfully treated using a 16-step desensitization protocol. Study subject: A 47-year-old female patient diagnosed with Diffuse Large B-cell Non-Hodgkin Lymphoma, not otherwise specified (NOS), germinal center subtype, who experienced a severe allergic reaction to Rituximab. Method: Case report. Result: A 47-year-old female patient was diagnosed with diffuse large B-cell lymphoma, non-specific, non-germinal center group. A multi-agent chemotherapy regimen combined with Rituximab was chosen for treatment. However, the patient had grade III anaphylaxis to 2 types of Rituximab preparations (Mabthera and Rixathone) and Obinuzumab (2nd generation anti-CD20 monoclonal antibody). As a result, the patient only received the CHOEP chemotherapy regimen at first. However, after six treatment cycles, the disease worsened progressing to the central nervous system. At this point, we were forced to use the 2nd step chemotherapy regimen combined with Rituximab. In which, Rituximab was infused using the 16-step desensitization method. Although there were still reactions during the drug infusion, the severity was milder and controllable, so the patient was given the full dose of Rituximab. The patient continued to receive this 16-step desensitization regimen for subsequent Rituximab infusions and showed no signs of reaction to Rituximab. Conclusion: 16-step desensitization is a potential desensitization protocol that could potentially assist patients who have been previously hypersensitive to Rituximab to tolerate and use this monoclonal antibody. Nurses play an importan role in patient care, close monitoring, interdisciplinary coordination, and prompt management of adverse reactions, thereby ensuring the desensitization protocol is conducted safely and effectively.

Keywords: Rituximab reaction, 16-step desensitization protocol.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Rituximab là một kháng thể đơn dòng kháng CD20, đóng vai trò thiết yếu trong các phác đồ điều trị các u lympho không Hodgkin tế bào B, giúp cải thiện đáng kể tiên lượng cho người bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc này cũng đặt ra nhiều thách thức do nguy cơ gây phản ứng quá mẫn từ nhẹ đến rất nghiêm trọng, bao gồm cả sốc phản vệ. Trên thực tế, tỷ lệ người bệnh gặp phản ứng trong lần truyền Rituximab đầu tiên khá cao, và khoảng 5–10% số lần truyền có biểu hiện phản ứng kiểu dị ứng IgE (trong đó có phản vệ) [1]. Những phản ứng nặng nề này thường khiến người bệnh buộc phải ngừng thuốc, dẫn đến việc gián đoạn hoặc thất bại điều trị. Giải mẫn cảm với thuốc là phương pháp cuối cùng có thể áp dụng khi hiện nay Rituximab vẫn là liệu pháp điều trị tối ưu trên mặt bệnh này. Quy trình này cho phép người bệnh tiếp xúc lại với Rituximab bằng cách tăng dần liều từng bước một cách thận trọng, nhằm tạo ra sự dung nạp tạm thời. Trên thế giới, nhiều cơ sở đã triển khai thành công các phác đồ giải mẫn cảm nhanh đối với Rituximab – phổ biến nhất là phác đồ 12 bước và trong trường hợp người bệnh có tiền sử phản vệ nặng có thể áp dụng phác đồ 16 bước [1].

Điều dưỡng giữ vai trò rất quan trọng trong việc thực hiện giải mẫn cảm an toàn, từ khâu chuẩn bị thuốc theo đúng các bước pha loãng tăng dần, theo dõi sát sao dấu hiệu sinh tồn và triệu chứng của người bệnh trong suốt quá trình truyền, cho đến hỗ trợ bác sĩ xử trí kịp thời khi có dấu hiệu quá mẫn. Việc cập nhật kiến thức và chia sẻ kinh nghiệm về giải mẫn cảm Rituximab từ góc độ thực hành điều dưỡng là rất cần thiết. Tuy nhiên, cho đến nay tại Việt Nam các bài báo cáo hay nghiên cứu được công bố về phương pháp này vẫn còn rất hạn chế. Do đó, chúng tôi báo cáo một trường hợp người bệnh u lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa có tiền sử phản ứng phản vệ mức độ nặng với Rituximab đã được điều trị thành công bằng phác đồ giải mẫn cảm 16 bước.

II. CA LÂM SÀNG

Người bệnh nữ 47 tuổi, được chẩn đoán U lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan toả, không đặc hiệu, nhóm không trung tâm mầm. Phác đồ hoá trị liệu đa tác nhân phối hợp với Rituximab được lựa chọn để điều trị. Tuy nhiên người bệnh mắc phản vệ độ III với 2 loại chế phẩm Rituximab (Mabthera và Rixathone) và Obinuzumab (kháng thể đơn dòng kháng CD20 thế hệ 2). Điều này, khiến cho người bệnh chỉ được điều trị ban đầu với phác đồ hoá trị liệu CHOEP nhưng căn bệnh lại tiến triển và xâm lấn thần kinh trung ương sau khi kết thúc 6 chu kì điều trị. Tại thời điểm này chúng tôi, buộc lòng phải sử dụng phác đồ hoá trị bước 2 phối hợp với Rituximab. Trong đó, Rituximab được truyền theo phương pháp giải mẫn cảm 16 bước. Mặc dù vẫn còn xảy phản ứng trong lúc truyền thuốc nhưng mức độ nhẹ hơn và kiểm soát được, nên người bệnh đã được sử dụng đầy đủ liều Rituximab. Những lần truyền Rituximab sau đó người bệnh vẫn tiếp tục sử dụng phương pháp giải mẫn cảm 16 bước này và không có bất kì dấu hiệu nào phản ứng với Rituximab.

Quá trình giải mẫn cảm trên người bệnh của chúng tôi được thực hiện như sau

Thông thường phác đồ thực hiện Rituximab sẽ được truyền kéo dài trong khoảng 5 -7 giờ ở những người bệnh tạm ổn, không quá mẫn cảm với tác dụng phụ xảy ra khi truyền thuốc. Tuy nhiên, ở người bệnh trong trường hợp này, với mức phản vệ từ độ 3 trở lên, thì thời gian truyền thuốc chúng tôi sẽ kéo dài đến 12 -13 giờ, song song với chia nhỏ liều thuốc kết hợp pha loãng từng đơn vị thuốc lên gấp nhiều lần so với phác đồ thông thường, người bệnh được theo dõi liên tục mỗi 15 phút truyền và sẽ tăng dần tốc độ lên gấp đôi tốc độ trước, với nguyên tắc: các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh vẫn ổn cho đến khi hoàn tất quá trình truyền thuốc. Các loại thuốc ngăn ngừa phản ứng dị ứng vẫn được áp dụng trước thời gian bắt đầu truyền thuốc 1 giờ: hydrocortison, methylprednison ... nhằm đảm bảo an toàn người bệnh.

III. BÀN LUẬN

Người bệnh trong báo cáo này có tiền sử dị ứng mức độ nặng với Rituximab nhưng đã được điều trị thành công bằng quy trình giải mẫn cảm 16 bước. Nhờ sự theo dõi sát sao trong suốt quá trình truyền thuốc kéo dài, và kịp thời phát hiện những dấu hiệu sớm của phản ứng quá mẫn, do đó chúng tôi đã có thể can thiệp ngay lập tức – tạm ngưng truyền thuốc, sử dụng thuốc chống dị ứng. Kết quả là người bệnh dung nạp được toàn bộ liều Rituximab dự kiến mà không gặp biến cố nghiêm trọng.

Kết quả trên phù hợp với các nghiên cứu lớn trên thế giới về giải mẫn cảm thuốc. Đối với các kháng thể đơn dòng, nghiên cứu của Brennan và cộng sự (2009) cũng cho thấy tỷ lệ phản ứng trong quá trình giải mẫn cảm là khoảng 29%, đa số là nhẹ và chỉ 2 ca phản ứng nặng, khẳng định tính khả thi của giải mẫn cảm cho Rituximab và các thuốc sinh học khác [2]. Gần đây, một phân tích hồi cứu năm 2024 trên 45 người bệnh dị ứng với các thuốc sinh học (trong đó có Rituximab) đã cho thấy có 258/262 lượt giải mẫn cảm (98,4%) được thực hiện thành công – từ đó phương pháp này được chứng minh tính an toàn và hiệu quả cao; chỉ khoảng 13,9% lượt truyền xuất hiện phản ứng dị ứng thoáng qua trong quá trình giải mẫn cảm và đều được xử trí ổn [3]. Những dữ liệu này có thấy rằng hầu hết người bệnh dị ứng thuốc, kể cả dị ứng nặng, đều có thể được giải mẫn cảm thành công với tỷ lệ lên tới ~98–99%, nếu quy trình được thực hiện đúng và theo dõi chặt chẽ [3].

Về phác đồ giải mẫn cảm, nhiều trung tâm khuyến cáo phác đồ 3 túi dung dịch, 12 bước cho đa số trường hợp, với tổng thời gian truyền khoảng dưới 6 giờ. Phác đồ này sử dụng ba dung dịch với nồng độ tăng dần, truyền qua 12 bước – mỗi bước khoảng 15 phút, liều lượng tăng dần theo hệ số 2–2,5 lần và bước cuối truyền cho đến hết tổng liều [4]. Trong trường hợp người bệnh nguy cơ cao (ví dụ có tiền sử phản vệ độ 3–4 với Rituximab, hoặc có bệnh tim phổi nặng), các nghiên cứu và báo cáo đề xuất mở rộng thành phác đồ 4 túi, 16 bước để tăng mức độ an toàn. Cụ thể, phác đồ 16 bước bổ sung 4 bước truyền đầu tiên với dung dịch pha loãng 1/1000 liều tổng, mỗi bước 15 phút trước khi tiến vào 12 bước tiêu chuẩn. Tổng thời gian truyền của phác đồ 16 bước khoảng 6 giờ 40 phút, dài hơn khoảng 40 phút so với phác đồ 12 bước thông thường [5]. Nhìn chung, phác đồ 16 bước mặc dù phức tạp và tốn thời gian hơn, nhưng được lựa chọn khi cần tối ưu hóa độ an toàn cho người bệnh nguy cơ cao.

Điều dưỡng giữ vai trò rất quan trọng trong việc triển khai thành công quy trình giải mẫn cảm Rituximab. Trước hết, điều dưỡng phải được tập huấn đầy đủ để có thể nhận diện sớm các dấu hiệu phản ứng dị ứng ngay từ những phút đầu truyền thuốc: ví dụ như cảm giác nóng bừng, ngứa da, mẩn đỏ, mề đay, ngứa họng, ho khan, tức ngực, thay đổi huyết áp, nhịp tim,... Đây thường là những triệu chứng sớm báo hiệu phản ứng quá mẫn tức thì. Đồng thời, điều dưỡng nhanh chóng báo bác sĩ và thực hiện y lệnh cấp cứu, cụ thể trong trường hợp người bệnh của chúng tôi, đội ngũ điều dưỡng hồi sức tích cực đã kịp thời báo bác sĩ ngay từ những thời điểm đầu khi người bệnh có các triệu chứng cảnh báo (quá trình giải mẫn cảm của người bệnh được thực hiện và theo dõi sát sao tại khoa hồi sức tích cực), các xử trí sau đó bao gồm: thuốc kháng histamin, corticosteroid tĩnh mạch, truyền dịch, và chuẩn bị sẵn sàng adrenaline nếu có dấu hiệu sốc phản vệ. Nhờ quy trình xử trí đồng bộ này, hầu hết các phản ứng dị ứng trong quá trình giải mẫn cảm đều được khống chế kịp thời và người bệnh ổn định trở lại.

Bên cạnh việc theo dõi lâm sàng, đội ngũ điều dưỡng trực tiếp chăm sóc cần phải điều phối việc truyền dịch và chuẩn bị thuốc một cách nhịp nhàng trong suốt 16 bước. Trước mỗi ca giải mẫn cảm, đội ngũ điều trị phối hợp với khoa Dược để đảm bảo các dung dịch pha loãng Rituximab được chuẩn bị chính xác về nồng độ và thể tích theo từng giai đoạn (ví dụ: dung dịch 1/1000, 1/100, 1/10...). Trong quá trình truyền thuốc, điều dưỡng sẽ thiết lập tốc độ truyền ban đầu rất chậm và tăng tốc cứ mỗi 15 phút. Mỗi lần trước khi tăng liều, điều dưỡng đánh giá lại người bệnh và đo các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂, nhiệt độ) mỗi 15 phút. Việc theo dõi sát sao từng giai đoạn nhỏ như vậy giúp phát hiện ngay khi có thay đổi bất thường về sinh hiệu hoặc triệu chứng cơ năng. Công việc này đòi hỏi sự tập trung cao độ và thực hành thuần thục: điều dưỡng gần như túc trực 100% thời gian bên giường bệnh trong nhiều giờ liền để bảo đảm không bỏ sót diễn biến nào. Hiện nay, nhiều cơ sở trên thế giới khuyến cáo phải bố trí tỷ lệ điều dưỡng/bệnh nhân là 1:1 cho những ca giải mẫn cảm nguy cơ cao, nhằm theo dõi liên tục và xử trí kịp thời nếu có sự cố [6]. Trong ca lâm sàng này, sự hợp tác nhịp nhàng giữa điều dưỡng – bác sĩ – dược sĩ đã đảm bảo sự chăm sóc toàn diện, xử trí kịp thời mọi diễn biến, qua đó hoàn thành điều trị an toàn. Ngoài ra, từ kinh nghiệm ca bệnh này, có thể thấy nhu cầu cần phát triển đội ngũ điều dưỡng chuyên trách về giải mẫn cảm.

IV. KẾT LUẬN

Giải mẫn cảm 16 bước là phương pháp giải mẫn cảm tiềm năng giúp người bệnh bị phản ứng với Rituximab trước đó có thể dung nạp và sử dụng loại thuốc kháng thể đơn dòng này. Ngoài ra, sự thành công của quá trình giải mẫn cảm này còn cho thấy tầm quan trọng của việc phối hợp nhuần nhuyễn của đội ngũ nhân viên y tế điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fouda GE, Bavbek S. Rituximab Hypersensitivity: From Clinical Presentation to Management. Front Pharmacol. 2020 Sep 8;11:572863.

2. Amorós-Reboredo P, Sánchez-López J, et al. Desensitization to rituximab in a multidisciplinary setting. Int J Clin Pharm. 2015 Oct;37(5):744-8.

3. Unutmaz Erkaya DG, Bayrak Durmaz MS, Görgülü Akın B, Bavbek S. Retrospective analysis of rapid drug desensitization with biologic agents: A single center experience. Clin Transl Allergy. 2024 Oct;14(10):e12397.

4. Ataca P, Atilla E, Kendir R, Bavbek S, Ozcan M. Successful desensitization of a patient with rituximab hypersensitivity. Case Reports Immunol. 2015;2015:524507.

5. V Villarreal-González R, E de Lira-Quezada C, N González-Díaz S, L Carrasco-Díaz L, González-Llano O. Rituximab desensitization in pediatric acute lymphoblastic leukemia with severe anaphylaxis. J Oncol Pharm Pract. 2021 Apr;27(3):747-750.

6. Hong DIC. Desensitization for Allergic Reactions to Chemotherapy. Yonsei Med J. 2019 Feb;60(2):119-125.