Trước đây, kỹ thuật sờ nắn hạch được xem là một phương tiện chẩn đoán nhưng độ tin cậy không cao vì các hạch di căn nhỏ hoặc vừa ở vùng cổ bệnh nhân có thể bị bỏ sót trong khi các hạch viêm lớn có thể bị nhận dạng lầm qua sờ nắn. Độ nhạy của phương pháp sờ nắn đối với u ác tính chỉ là 41.5%. Và trong hơn 2 thập kỷ qua, siêu âm đã được sử dụng như một công cụ chẩn đoán hiệu quả cao cùng với chi phí hiệu quả cho việc đánh giá hình thái hạch bạch huyết. Những báo báo ở giữa thập niên 80 cũng đã cho thấy tiềm năng đó của siêu âm trong việc đánh giá hình thái cũng như theo dõi sự phát triển của hạch bạch huyết.

      Ngày nay, song song cùng với các tiến bộ lớn ở lĩnh vực phân giải hình ảnh bằng tần số cao và xử lý tín hiệu, bên cạnh đó còn có sự ra đời của siêu âm Doppler màu và gần đây nữa là siêu âm có sử dụng chất tăng tương phản hay siêu âm đàn hồi, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi. Và thực tế, sinh thiết hạch bằng kim nhỏ (FNAB = Fine Needle Aspiration Biopsy hoặc FNAC = Fine Needle Aspiration Cytology) để đánh giá vẫn được xem là tiêu chẩn vàng trong đánh giá mô tế bào học trong nhóm bệnh lý hạch bạch huyết và siêu âm kết hợp với FNA cho độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 95%.

      Bài viết này tập trung mô tả ngắn gọn kỹ thuật siêu âm đánh giá hạch bạch huyết.

      I- HẠCH BẠCH HUYẾT LÀ GÌ?

      Hạch bạch huyết là những cơ quan bạch huyết nhỏ (có khoảng 500-600 hạch) nằm chặn trên đường đi của các mạch bạch huyết, thường đứng thành nhóm và nhận bạch huyết của từng vùng cơ thể. Hạch có hình hạt đậu hoặc hình trứng, được bao bọc bên ngoài bởi vỏ xơ, nơi lõm vào gọi là rốn hạch. Rốn hạch là nơi đi vào nhu mô hạch của động mạch, là nơi đi ra của bạch huyết quản đi (dẫn bạch huyết ra khỏi hạch) và tĩnh mạch. Trên bề mặt vỏ xơ có nhiều mạch bạch huyết mang bạch huyết đến hạch gọi là huyết quản đến. Từ vỏ xơ tách ra các nhánh xơ tiến sâu vào nhu mô hạch gọi là vách xơ và dây xơ. Vỏ xơ, vách xơ, dây xơ tạo thành khung xơ chống đỡ và bảo vệ nhu mô hạch nằm bên trong khung xơ đó, đều được cấu tạo bởi mô liên kết xơ.

      1.1. Cấu tạo của nhu mô hạch gồm:

      - Mô lưới

      - Các tế bào: Nằm trong các lỗ lưới của mô lưới gồm lympho bào, tương bào, đại thực bào. Sự sắp xếp và phân bố của các tế bào chia nhu mô hạch thành 03 vùng:

   o Vùng vỏ: Là vùng ngoại vi của hạch và là nơi tập trung của nhiều tế bào lympho B tạo thành những đám tế bào hình cầu gọi là nang bạch huyết. Cấu tạo của một nang bạch huyết gồm 2 vùng nhuộm màu khác nhau: Vùng ngoại vi tối và vùng trung tâm sáng (trung tâm sinh sản, trung tâm mầm).

   o Vùng cận vỏ (vùng vỏ sâu)

   o Vùng tủy

   - Xoang bạch huyết

   - Tuần hoàn máu trong hạch: Động mạch vào hạch qua rốn hạch, rồi phân nhánh trong vỏ xơ, vách xơ. Đến vùng vỏ chúng tạo thành lưới mao mạch phân bố trong các nang bạch huyết, sau đó mao mạch tập hợp tạo thành những tiểu tĩnh mạch hậu mao mạch ở vùng cận vỏ. Máu ra khỏi hạch qua tĩnh mạch nằm ở rốn hạch.

   1.2. Sinh lý mô hạch bạch huyết:

- Lọc bạch huyết

- Tạo tế bào lympho

- Tạo kháng thể

     

      II- SIÊU ÂM (ULTRASOUND, SONOGRAPHY)

      2.1. Kỹ thuật:

- Chuẩn bị bệnh nhân: Việc thăm khám có thể bị hạn chế nếu ổ bụng có nhiều hơi.

- Đầu dò tần số 2.5 – 3.5 MHz khi khảo sát hạch sâu và 7.5MHz khi khảo sát hạch nông.

- Khám toàn bộ ổ bụng, chú ý các mặt cắt ngang và dọc ĐM chủ bụng – TM chủ dưới. Hướng các mặt cắt siêu âm theo các mạch máu cho đến tận gốc các mạch máu, khảo sát rốn các cơ quan theo các mặt phẳng thích hợp (rốn gan = mặt cắt rốn – vai phải; rốn lách = mặt cắt vành; …)

- Kỹ thuật đè ép: Đối với các hạch sâu trong ổ bụng hay sau phúc mạc.

      2.2. Phân tích hình ảnh:

- Vị trí hạch:

o Hạch sau phúc mạc thường gặp nhất trong bệnh Lymphoma

o Hạch cạnh ĐM chủ thấy ở 25% bệnh nhân Hodgkin và 50% bệnh nhân non-Hodgkin

- Hình dạng: Có thể biểu hiện với các kiểu hình

o Nốt riêng rẽ dạng bầu dục, thon dài, dẹt hay tròn

o Tập trung thành khối

 

o Dấu áo khoác (Mantle sign): Các hạch hình thành nên “áo khoác” bao bọc các mạch máu lớn

o Dấu ĐM chủ nổi (Floating aorta sign): Một số u hay hạch sau phúc mạc phát triển và lan dọc theo các khoang sau phúc mạc, chen giữa các cấu trúc và chèn ép mạch máu, thường gặp trong Lymphoma, Lymphangioma, Ganglioneuroma

- Độ hồi âm: Bình thường hạch có độ hồi âm kém hơn so với mô mỡ sau phúc mạch, dạng đặc đồng nhất hoặc không đồng nhất. Đầu dò tần số cao # 7.5-10MHz thấy rõ vùng vỏ có echo kém, vùng tủy có echo dầy (dấu “mỡ rốn hạch”).

o Hạch có hồi âm rất kém, gần như trống, không tăng âm phía sau thường gặp trong Lymphoma

o Hạch dạng dịch echo trống kèm tăng âm phía sau thường là do quá trình hoại tử sau điều trị, xạ trị

o Trung tâm hạch hoại tử hay hóa nang thường do viêm hoặc lao

o Hạch hồi âm hỗn hợp (không đồng nhất) gợi ý hạch di căn

o Vôi hóa trong hạch ít gặp, có thể thấy trong bệnh lao hạch

- Kích thước: Lưu ý trục ngắn hơn là trục dài. Trục ngắn > 10mm có thể xem là hạch bệnh lý, tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp Lymphoma có hạch < 10mm. Đôi khi hạch viêm có thể rất lớn, hạch ác tính có thể nhỏ trong giai đoạn đầu à Lưu ý sự thay đổi kích thước hạch theo tuần tự thời gian

- Có chèn ép các cấu trúc xung quanh?

- Tưới máu (qua Doppler màu): Phân bố ở ngoại vi, trung tâm hoặc hỗn hợp

- Dấu hiệu khác: Hiệu ứng choán chỗ hay chèn ép = Hạch đầu tụy, rốn gan có thể chèn ép ống mật chủ; Hạch quanh TM chủ dưới đè xẹp mạch máu hoặc hạch lớn gây di lệch cơ quan lân cận

      2.3. Đánh giá hạch lành – ác:

      2.4. Chẩn đoán nguyên nhân:

Đòi hỏi phải kết hợp nhiều yếu tố:

- Hỏi bệnh sử

- Tính chất hạch: Đau? Phát triển nhanh – chậm? Số lượng?

- Sự dẫn lưu của hạch

Từ đó đề xuất hướng chẩn đoán hạch lành – ác? Hướng điều trị hay thực hiện tiếp các phương pháp chẩn đoán khác như CT scan, MRI (xác định hạch và đánh giá giai đoạn ung thư,…)? Chọn FNAC hay sinh thiết hạch? Chẩn đoán xác định = Sinh thiết hạch

   2.4.1. Hạch do phản ứng viêm: Viêm gan, viêm ruột, AIDS, Sarcoidose, viêm họng, răng miệng,… à Hình ảnh hạch nốt riêng rẽ, thon dài, dẹt, có dấu “mỡ ở rốn hạch”, thường vài hạch kích thước nhỏ, kích cỡ tương đương nhau

   2.4.2. Hạch nhiễm trùng

   2.4.3. Hạch ác tính:

a. Lymphoma: Bệnh Hodgkin và Non-Hodgkin Lymphoma

Ø Hạch của bệnh Hodgkin: Lúc đầu xuất hiện ở vùng cổ, thượng đòn à lan toàn thân. Hạch chắc, di động, không đau, không đối xứng, đôi khi kết chùm. Phát triển thành từng đợt, thường kèm triệu chứng toàn thân như: Sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, ngứa,…

Ø Hạch của bệnh Non-Hodgkin: Lúc đầu có thể ở bất cứ nơi nào (cổ, nách, bẹn, ổ bụng); Mật độ rắn chắc, không di động; Hạch xuất hiện to dần không thành đợt, hay xâm lấn chèn ép gây đau.

b. Leukemia: Xuất hiện nhiều nơi trong cơ thể, chắc, di động, không đau. Thường kèm gan – lách to, đau xương khớp, thiếu máu, nhiễm khuẩn,…

   2.4.4. Hạch di căn ung thư: Hạch di căn ung thư từ tạng nào thường nằm trên đường dẫn lưu bạch huyết của tạng đó. Hạch rắn chắc, dính vào tổ chức xung quanh. Hình ảnh siêu âm có các dấu hiệu gợi ý ác tính và thường giống tổn thương nguyên phát.

   2.4.5. Các gợi ý: Hạch quanh ĐM thân tạng, quanh tụy à K dạ dày, gan, tụy; Quanh rốn thận à K thận, tinh hoàn; Thượng đòn trái à K dạ dày; Góc trong hố thượng đòn 2 bên à K phế quản; Cạnh xương chùm à K vòm hầu; Hạch nách à K vú; Bẹn à Sarcoma chi dưới, K âm hộ, 1/3 dưới âm đạo, dương vật, hậu môn,…

   2.5. Hình ảnh giả và cách khắc phục: Có thể nhận định lầm hạch với:

   2.5.1. Nang: Đặc biệt trong Lymphoma 50% echo trống và không tăng âm phía sau

   2.5.2. Dãn TM, phình ĐM: Có thể nhầm lẫn trên B-mode là hạch à Dùng Doppler để phân biệt

   2.5.3. Huyết khối tĩnh mạch: Đánh giá trên các chiều (ngang, dọc) và dùng Doppler để loại trừ

   2.5.4. Máu tụ khu trú sau phúc mạc: Sau chấn thương hoặc dùng chất kháng đông

   2.5.5. Ruột ứ dịch: Quan sát nhu động ruột, sự chuyển động trong lòng ruột, ấn xẹp

   2.5.6. Lách phụ

   2.5.7. Tăng sinh hồng cầu ngoài tủy: Dọc theo cột sống dễ gây lầm với hạch

      III- SIÊU ÂM NỘI SOI (ENDOSCOPIC ULTRASOUND, EUS): Cũng được dùng để đánh giá hạch bạch huyết vùng trong ung thư biểu mô thực quản, tuỵ, và trực tràng. Và nên sử dụng chọc hút kim nhỏ qua siêu âm nội soi kết hợp với chụp CT hoặc PET để tăng giá trị của siêu âm.

      IV- SIÊU ÂM KẾT HỢP SINH THIẾT KIM NHỎ (FNA)

      V- KẾT LUẬN

      Mặc dù siêu âm hạch chưa có giá trị cao trong đánh giá giai đoạn ung thư nhưng đây là một phương pháp thăm khám không xâm lấn và cho nhiều thông tin gợi ý cao, có thể đánh giá được và hữu ích để chẩn đoán các bệnh của hạch bạch huyết. Siêu âm không chỉ xác nhận hoặc loại trừ sự hiện diện của khối, mà trong nhiều trường hợp còn có thể gợi ra bản chất của bệnh dựa vào cơ sở các dấu hiệu trên siêu âm. Siêu âm Doppler màu đóng góp phần không nhỏ trong việc tăng thêm độ tin cậy cho siêu âm và ngoài ra các kỹ thuật mới cùng với các tiến bộ trong kỹ thuật phân giải hình ảnh hoặc kết hợp với sinh thiết kim nhỏ (FNA) sẽ góp phần nâng cao hơn nữa vai trò của siêu âm trong đánh giá bệnh lý hạch bạch huyết.

      TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Maha Torabi, MD; Suzanne L. Aquino,MD; and Mukesh G. Harisinghani, MD. Current concepts in lymph node imaging. Journal of Nuclear Medicine 2004; 45: 1509-1518

2. Cynthia L. Willard. Normal structure, function and histiology of lymph nodes. Toxicology Pathology 2006, 34: 409-424 

3. Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound 3^rd Edition (2005): p.443-482

4. Ahuja AT, Ying M, Ho SY et al. Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008; 8: 48-56

5. BS.Nguyễn Quý Khoáng, BS.Võ Nguyễn Thục Quyên. Bài giảng “Siêu âm hạch bạch huyết”

6. BS.Nguyễn Quý Khoáng, BS.Nguyễn Quang Trọng. Bài giảng “Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán hạch bạch huyết”.